如何鉴别骨折引发的医疗纠纷？

转自公众号：医法汇

骨骼为肢体的支架，正常成年人全身有206块骨骼，基中颅面部29块，躯干51块，双上肢各32块，双下肢各31块。按骨骼形态分为长骨，如四肢大部分骨骼；短骨，如腕骨；扁平骨，如肋骨。

骨折是指骨的完整性或连续性中断，包括骨皮质的断裂、骨小梁的中断。

骨折按不同的分类标准可分为不同类型。根据导致骨折的原因，可分为外伤性骨折和病理性骨折。根据骨折断端是否与外界相通，分为闭合性骨折和开放性骨折。根据骨折程度分为完全性骨折和不完全性骨折。根据复位并经适当外固定后是否容易发生再易位，分为稳定骨折和不稳定骨折。根据骨折经历时间分为新鲜骨折和陈旧性骨折。

骨折引发的医疗纠纷，有些属于难以避免的骨折并发症和继发症，有些属于可以避免的并发症，还有些属于误诊造成的不良后果。在明确责任之前需区分上述情况，具体问题、具体分析，没有一成不变的定式。如同样是骨折后并发感染，在开放性骨折时有时属于难以避免的并发症，但有时则属于医疗过失所致。

一、骨折的诊断错误

在骨折的诊断上发生的问题是，将骨折等只按跌打损伤或挫伤进行治疗，其后或者必须手术，或者使治疗时间延长，而引起功能障碍。这样，按照后遗功能障碍的程度，引起纠纷。如某男，因交通事故造成右股骨复杂骨折，入院后施行了石膏固定，但漏诊了右髋关节脱位；3个多月后，除去石膏行X线检查时，才发现脱位，此时已成为陈旧性髋关节脱位，其后需长期治疗。本例按患者受伤的程度，其伤害一般应在一年以内治愈。造成该患者陈旧性髋关节位，需要长期治疗的原因，或是由于责任医师漏诊了右髋关节脱位；或者是诊断出来了，但却错误地施行了石膏固定。这些失误是不应该发生的，因此该诊疗行为可构成医疗事故。

像本例那样骨折合并脱臼的情况，多以漏诊关节部位损伤出现。此外，在高处坠落等情况下，多并发胸腰椎及跟骨骨折；由于滑雪等运动的旋转力造成的小腿骨折，常合并有腓骨上端和小腿下1/3部位骨折，须注意腓骨上端移位的骨折引起的腓总神经麻痹等。还有把左肘关节脱位误诊为左肘部裂缝状骨折，造成左肘关节功能障碍。

 造成骨折诊断发生问题的原因：没有进行X线摄片。X线检查在骨折的治疗上是不可缺少的。在拍照骨折部位时，应从两个方位拍照，不能对此有所疏忽。临床医生缺乏经验，对常见的损伤如交通事故、高处坠落等易造成多发性损伤缺乏认识，满足于已经很明显的骨折的诊断。没有向患者或目击者详细询问受伤时的状态，未仔细分析受伤机理，造成骨折和脱臼等并存病例的漏诊。

二、骨折的治疗错误 

在骨折治疗过程中，消毒不严、牵引固定不当、异物残留、骨折俞合不良是引起纠纷的常见原因。

某成年男子，因交通事故造成左股骨单纯性骨折，施行了金彻（Kuntscher）氏不锈钢钉复位内固定术，约在1个月后发生骨髓炎。第4个月，与假关节部位搔爬同时，拔去不锈钢钉，有1.5×1.0cm的椭圆形胶皮和脓汁一起排出。本例发生骨髓炎是由于做骨折内固定术时，侵入了葡萄球菌，也许是医师将附着葡萄球菌的胶皮手套片带入创内，留置异物的过失；或许是使用了非无菌手术用具的过失。总之医方存在过失，造成医源性感染，根据后果可考虑为医疗事故。

某幼儿，因交通事故造成左股骨骨折，A医师施行滑车垂直皮肤牵引，因弹力绷带一再松解，向踝关节和足背部集中，在足跟及足背部皮肤发生了坏死。

某儿童，右股骨骨折后施行钢针复位固定术。1年多后，施行取针手术，但没有完整地取出。患儿每当季节变化就发生钝痛；至上初中、高中，仍有神经痛。再次施行手术，从肌肉内及骨外除去残留钢针后，疼痛消失。当要除去接骨复位用的钢针、内固定钢板、牵引针及其他的固定材料时，术前应细致研究患者的年龄、复位固定后天数，通过X线观察固定材料与金属的关系，充分准备拔取手术所用的器具等，然后进行手术。

有时用肉眼还不能明确，必须考虑到要切削一定的骨骼。此外，取螺丝钉当然得用螺丝刀，取“+”字型螺丝钉还要用特殊的螺丝刀等。如果不是自己亲自装进去的，就要与当时的术者联系核查，以确认它的位置。对金属异物残留体内，未必一定引起疼痛，但是，理应预见发生这样损害的可能性，若患者感到手术部位在取出金属固定物后疼痛，应拍摄X片，以便确诊。本例第一次取钢针的时间过迟和钢针残留没有关系，而是医师在取钢针手术时，未能十分注意，没有发现肌肉内残留部分钢针的过失。因此，本例构成医疗事故。

对骨折愈合不良的原因要具体病例具体分析，有的骨折愈合不良是医源性的，有的与医生诊治没有关系。某成年男子左腿负伤，对其左腿复杂骨折进行治疗时，未行X线检查，仅予以预防感染的处置和夹板固定。结果，左腿缩短约1.5cm，且骨折愈合不良，不能步行。此例是由于没有进行X线检查，仅简单地做夹板固定，致使畸形愈合，引起短缩。因为初诊时损伤严重，虽有截肢之念，但实际上却采用了整复法。即使对认为截肢是妥当处理的重伤，一旦采用了其他治疗方法，就必须全力以赴。本例未能进行必要的检查，造成不良后果，属于医疗事故。

另有一例，患者在水库建筑工地现场作业时，与巨石一起滚落下来，引起右股骨骨折，施行了金彻氏不锈钢髓内针复位内固定术。其后，右下肢短缩4.5cm。本例是经完善的手术，治愈了骨折，而发生下肢短缩，医生没有过失，不能认定为医疗事故。还有一例，患者乘坐的机动车下坡时，滚落到约1.8米深的崖下，造成左肱骨闭合性骨折、颜面挫伤，因神志不清而入院治疗。考虑颅内出血将危及生命，作为紧急处置，注射了青霉素、破伤风抗毒素血清等，并做了夹板固定。在肿胀、疼痛均见好转的第2周施行了切开复位术，约6周后行X线检查，发现稍有移位，但因已形成骨痴，仍继续按原方案治疗。在第3个月患者转院接受了内固定术，这时左肘的屈伸功能已非常有限。本例医疗行为不存在过失，即使后来患者肘关节功能存在严重障碍，也不能认定为医疗事故。因为患者受伤初期有生命危险，开始治疗有意识地推迟骨折治疗，在伤后1~2周施行切开手术是适当的，经治医师处理没有错误。但在初期治疗优先治疗危及生命的脑出血、内脏损伤时，对存在着的骨折也不能完全不考虑，应当保持以后治疗有益的肢体位置，或者至少要施行较好的肢体固定，本例也是如此进行治疗护理的，因此医务人员不存在过失。

三、感染

开放性骨折若有伤口严重污染或早期处理不当，可能合并化脓性感染及厌氧性感染。后者包括破伤风和气性坏疽，至今仍是开放性损伤的常见致死原因，因此开放性骨折必须及时正确处理创口，防治感染。若处理不当，创口感染，将延长治疗时间，影响肢体功能恢复，严重时可致肢体残废，甚至丧失生命。 

（1）由于医务人员工作不负责任，导致创口未得到及时清理，而发生严重感染。

（2）由于医务人员清理创口不当，而导致创内细菌继续繁殖，如在清创时忽视了对深部创口内厌氧菌的处理。

（3）清创术后未给予足量的抗菌素，或忘记注射破伤风抗毒素。

（4）闭合性骨折由于治疗不当而导致感染。

以上四种情况下，医方都存在过失，构成医疗事故。

（1）继发破伤风菌感染或继发败血症、脓毒血症导致死亡。

（2）继发气性坏疽等严重感染导致截肢。

（3）骨折畸形愈合。两骨折端对位或对线不良，肢体短缩影响肢体功能，必须行手术才能矫正畸形者。残余畸形对肢体功能的影响程度，需具体分析。

儿童骨折：儿童的重塑力强，骨干骨折重叠和成角畸形以及侧方移位等，常能在生长发育中自行矫正，但旋转畸形不能自然纠正，对功能影响大。

成人骨折：成人的各部位骨折畸形对功能的影响各不相同。肱骨干骨折畸形者，由于肩关节活动范围较大，可以代偿，而不致造成严重病变；但若股骨干发生凸向内、外侧的成角，就会使膝与踝关节而和地面不平行，引起关节疼痛和退变。

（4）骨折不愈合：骨折后超过一般愈合所需时间数月或更久，仍未愈合，且X线显示骨折端光滑、折端骨质硬化或萎缩、骨髓腔封闭，骨折修复过程已经停止者，为骨折不愈合。可出现明显的假关节活动，不伴有疼痛，但由于肢体丧失支架而不能做有效的运动。

四、挤压综合症

挤压综合症于机体大面积软组织挫伤时发生，早期患者因受损组织，特别是细胞膜和微血管的通透性改变致全身有效血容量急剧下降，并伴剧烈疼痛，而发生创伤性休克死亡。如果患者存活时间较长（5~7天），由于挫伤和缺血肌组织释放大量无氧代谢产物、钾离子、肌红蛋白、肽类有害物质，迅速侵入血液循环，致急性全身中毒而发生多系统器官衰竭，以心、脑、肾等器官受损最为明显。此为不可避免的并发症，医方不存在过失，不能认定为医疗事故。

五、失血与休克

开放性损伤的出血常能引起重视，而闭合性骨折失血积聚在组织间隙内，对其失血量常认识不足。一般估计，成年人的尺桡骨折失血200~400ml，胫、腓骨折或肱骨骨折失血400~800 ml，股骨骨折失血约1000 ml，复杂的盆骨骨折失血2000~3000 ml，甚至更多。对复杂骨盆骨折者忽视进行性失血的可能而未做及时处理，可能导致伤者在数小时或十余小时内死亡。长时间休克后常继发急性肾功能衰竭，在数日或十日左右死亡。此时需要根据抢救当时的具体伤情、救治条件及后续措施的情况综合评定医方是否存在过失，判断是否构成医疗事故。

六、骨筋膜室综合征 

骨筋膜室综合征即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。最常发生于前臂掌侧和小腿。常见的原因：

（1）损伤致骨筋膜室内积血或肌肉肿胀。

（2）夹板与石膏过紧，使骨筋膜室内肌肉受压或循环障碍。本症一经确诊，应立即切开筋膜减压，局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾功能衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时还得行截肢术以抢救生命。

（1）前臂或小腿骨折，手法复位后，采用夹板或石膏外固定时，包扎过紧而产生骨筋膜室综合症。

（2）骨筋膜室综合症病情发展迅速，诊断错误和救治不及时，都会导致严重的后果。

（3）全身性并发症的治疗。骨筋膜室综合征不仅是局部问题，而且是全身问题，在治疗过程中，只注意了局部切开减压忽视了对多室性的、或肌肉丰富部位的处理。

（1）缺血性肌挛缩，而形成特有畸形、爪形手、爪形足，严重影响患肢功能。

（2）坏疽，而截肢。

（3）酸中毒、高钾血症、休克等严重并发症而危及患者生命。

发生骨盘膜室综合征，医务人员有过失的，如夹板与石膏过紧，医护人员未密切观察，造成不良后果时，应定为医疗事故。若是因为患者伤情所决定的疾病的自然转归，则不能认定为医疗事故。

 5、脂肪栓塞综合征：一般认为是由于骨折处骨髓被破坏，局部血肿张力过大，致脂肪滴进入破裂的静脉引起。常见于严重损伤和多发性骨折患者，常发病于伤后2~3天，在骨折早期死亡患进中的发生率约为20%，发病后死亡率高达20%，极易引起纠纷。

骨折或者严重大面积软组织损伤后，髓内外固定及人工关节换术后，由于骨髓内脂肪进入血流，形成脂肪滴阻塞血管管腔，肺及大脑引起继发性呼吸功能障碍和中枢神经系统的病理改变，脂肪栓塞的后果常随脂滴的数量，局部血管的阻塞程度以及一般状况而不同。如脂肪栓塞的脂滴量少时，脂滴可被吞噬或被体内酯酶分解而清除，对机体无明显影响。轻度肺栓塞临床主要以支气管肺炎为主。

重度肺脂肪栓塞可导致窒息和急性右心功能衰竭，甚至死亡。当脂滴随动脉血流抵达并阻塞心、脑、肾、肝等器官时间长时，可导致该器官功能障碍。脂肪栓塞综合征是骨折的严重并发症之一，它的发生是难以预料和防范的，不能认定为是医疗事故。