医疗纠纷案件中鉴定人出庭制度的思考

　　一、诊疗经过：

　　2011年2月16日，周某因身体不适到某医院就诊，经首诊医生检查，初步诊断为：“腹痛查因：胃炎、肠炎，予以①抽血化验血常规、电解质生化、心肌钙蛋白、胰腺二项;②0.9%氯化钠注射液250ml×2，泮托拉唑钠80mg，氨曲南1g静滴;③密切注意观察病情变化等处理”。其中，三分类血液分析检验报告于当天15：52分送检，16：07分出具，该报告显示周某的白细胞计数、血小板计数、粒细胞百分比、单核细胞绝对值、粒细胞绝对值高于参考值，淋巴细胞百分比、平均血小板体积低于参考值。心肌钙蛋白检验于16：41分送检，于17：00出具报告，报告显示周某的高敏肌钙蛋白T值为35.2ng/L，高于参考值的最高值，并注明表示周某的肌钙蛋白T异常升高，存在心肌损伤，但并非一定是心肌梗死，需结合其他临床表现判断。生化七项、胰腺二项、电解质三项于16：41分送检，于17：02分出具报告，报告显示周某的尿素氮、尿酸、葡萄糖、磷高于参考值，二氧化碳、淀粉酶、钠均低于参考值。周某只领取了第一张化验报告单，当时没有领取第二、第三张化验报告单，后两张化验报告单是周某死亡后由周某兴的代理人到某医院领取的。

　　二、鉴定意见：

　　2011年3月29日，某医学院司法鉴定中心出具某医司鉴中心(2011)病检字第011号法医病理学鉴定意见书，载明周某的死亡符合糖尿病酮症酸中毒致猝死。

　　2012年12月28日，某大学法医鉴定中心(以下简称某大法鉴中心)出具某大法鉴中心(2012)医鉴字第Y0292号鉴定意见书，载明某医院在对周某的诊疗过程中存在以下不足：1、对周某病情预计不充分，留观室输液后未严密观察周某病情变化。周某在某医院留观过程中，经相关辅助检查显示各项检查指标异常，检验结果为“危急值”。但首诊医师对周某病情严重性未引起足够重视，在病人病情未有明显改善且疾病诊断不明确情况下，未及时追踪化验结果，以了解周某病情变化，中间接出诊任务后未向其他医护人员交班，周某离院前亦无任何医护人员诊视记录，致使周某糖尿病并发酮症酸中毒的严重病情未得到及时诊断和治疗，在一定程度上导致周某病情得不到及时有效控制。因此，某医院在周某病情并未得到有效控制且未明确诊断之前让周某自行离院，未尽高度注意义务。2、某医院对周某的诊疗措施过于简单，对明显异常的急诊化验检查报告缺乏重视。周某白细胞、粒细胞百分比明显升高，但无腹泻、发热，诊断尚不明确，无法单纯用“肠炎”来解释，提示周某病情复杂，需要进一步鉴别诊断。另据化验报告单所显示的时间，周某各项化验结果在17：02时之前已全部出具，但周某约在17：30离开某医院，此时周某各项检验结果均已明确，检验结果为“危急值”。对此可能危及周某生命的异常检验结果，检验科理应第一时间通知急诊科医生，而不是等待周某前去领取化验单。综上，周某自身所患疾病——糖尿病酮症酸中毒病情严重、临床表现不典型、误诊率高，是导致某医院未能及时诊治的主要原因;但某医院在对周某的诊疗过程中存在未充分注意周某病情复杂性，留观室输液后也未严密观察并及时追踪化验结果，诊疗措施过于简单等一系列过失行为，致使周某的病情未能得到及时诊治，延误抢救时机;周某由于医学知识匮乏，病况未愈及加重时未再复诊，最终发生猝死的严重后果。某医院对周某的医疗行为存在过失，其过失行为与周某的死亡后果存在间接因果关系，原因力大小属次要因素，其参加度为21%～40%。

　　三、法院审理：

　　某医院于法律文书生效后五日内支付周某家属11万余元。

　　审理焦点：

　　某医院申请鉴定人出庭，但未按鉴定机构要求缴纳鉴定人出庭费用，其出具的鉴定意见书的效力问题。

　　某医院申请中大法鉴中心的鉴定人出庭，但在中大法鉴中心出具收费依据且出庭费标准已报广东省物价局备案的情况下，某医院仍拒不预交出庭相关费用，因此中大法鉴中心没有派员出庭具有合理理由，且对于某医院的异议亦作出了书面回复，故原审法院对中大法鉴中心的鉴定意见依法予以采纳。

　　四、律师点评：

　　《民事诉讼法》第七十八条 当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据;支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条　鉴定意见应当经当事人质证。当事人申请鉴定人出庭作证，经人民法院审查同意，或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，应当通知鉴定人出庭作证。双方当事人同意鉴定人通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证的，可以准许。鉴定人因健康原因、自然灾害等不可抗力或者其他正当理由不能按期出庭的，可以延期开庭;经人民法院许可，也可以通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证。无前款规定理由，鉴定人拒绝出庭作证，当事人对鉴定意见又不认可的，对该鉴定意见不予采信。司法解释对鉴定人出庭的情况作了进一步细化，以对鉴定意见异议做实质处理为处理原则，并不强调鉴定人必然要到庭审现场。从本案法院的处理思路来讲是正确的，某医院采取的拖延处理的方式和不缴纳鉴定人出庭费的方式企图达到否定鉴定意见书的目的，从民事诉讼的角度来看，是一种不诚信的诉讼方式。

　　但目前某些鉴定机构为了达到不出庭的目的，与原被告双方在听证时签订一个告知书，告知如果要出庭，要缴纳上万元的出庭费，这与鉴定人出庭的目的是背道而驰的，司法行政机关应加强对此类鉴定机构的惩戒力度，人民法院也可出具司法建议书给其上级主管机关。