外科手术后肠梗阻医疗纠纷案例一则

【基本案情】

　　2015年1月4日，患者夏某主因“发现腹部包块40天余”至被告医院处住院治疗，入院诊断为“腹膜后肿物(右侧)、肝囊肿、剖宫产史、输卵管切除术后”。1月6日，对患者行“腹膜后病损切除术”，术后转入外科监护病房，1月7日，转回普通病房继续观察治疗。1月15日，患者呕吐一次，胃液量较多。1月16日，肠胃减压去除负压后胃液量明显减少。1月17日，去除胃肠减压负压后观察2天胃液明显减少，故拔除胃管，进食流食。1月18日，患者诉腹胀，胃部不适，昨日呕吐3次，为墨绿色胆汁样液体。昨日查腹平片立位提示：腹部多发气液平，肠梗阻可能。1月19日，患者腹胀伴恶心呕吐。1月20日，患者腹胀加重，伴发热。被告医院考虑患者粘连性肠梗阻可能性大，经保守治疗后患者症状未见好转，且腹胀加重，出现发热、脉快，存在急诊开腹探查手术指征，应急诊全麻下行开腹探查手术。1月21日，被告医院为患者行“回肠-横结肠吻合术，剖腹探查术，肠粘连松解术”，手术过程中循环不稳定，输液及泵入去甲肾上腺素维持循环稳定，病情危重，转外科ICU继续对症治疗。1月23日，患者呼之不应，病情危重，出现多脏器功能衰竭，治疗效果欠佳，病情进展迅速。被告医院向患者家属交代病情。2月5日，患者于中午出现血压逐步下降，循环难以维持，被告医院向患者家属告知病情，继续对症抢救，13时35分抢救无效宣布临床死亡。死亡诊断：1、腹膜后肿物(右侧，交界性粘液性囊腺瘤恶变);2、粘连性肠梗阻;3、感染中毒性休克(脓毒症);4、多器官功能衰竭;5、肝囊肿;6、剖宫产史;7、输卵管切除术后。由此引发医疗纠纷。

【审理过程】

　　诉讼过程中，经原告申请，法院委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构认为：

　　一患者死亡原因分析。由于未对患者进行尸检，听证会中，经医患双方认可，死亡原因由鉴定人依据相关医学资料分析认定。根据病历资料记载，患者腹膜后生长较大的肿物交界性粘液性囊腺瘤恶变，于2015年1月6日行腹膜后病损切除术，因肿物与周围组织关系密切，手术切除范围大，术后发生手术并发症粘连性肠梗阻。1月20日行回肠-横结肠吻合术、剖腹探查术和肠粘连松解术。术中见腹腔内广泛粘连，全程小肠扩张，吸出4000mL液体，盲肠、升结肠亦扩张;循环不稳，予大量补液及静脉用血管活性药物才能维持循环稳定。术后患者逐渐陷入镇静昏迷、休克状态，虽采取各种措施予以抢救，终因病情进一步加重而死亡。综合上述医疗过程分析，患者罹患腹膜后恶性肿瘤，手术切除后并发粘连性肠梗阻致感染中毒性休克、全身多器官功能衰竭而死。

　　二医疗过错、因果关系及责任程度分析。1、患者因腹部肿物到被告医院处就诊，经术前影像学检查和术后病理学诊断，确诊为腹膜后交界性粘液性囊腺瘤恶变。此阶段诊疗过程，术前检查项目完善，手术适应症明确，手术过程顺利，符合相关临床诊疗规范。2、被告医院在首次手术前已对患者家属进行了肠道手术风险的相关说明，其中包括术后发生粘连性肠梗阻的情况，履行了相关告知义务。3、患者2015年1月6日手术后，1月15日去除胃管负压吸引，17日拔除胃管，当日即出现呕吐、腹胀等症状，查立位腹平片可见腹部多发气液平，已充分提示存在肠梗阻的可能。18、19日经两天保守治疗后，患者症状未见明显缓解。被告医院于20日夜间才对患者进行手术治疗。根据《临床诊疗指南外科学分册2006版》中关于肠梗阻“经24至48小时非手术治疗症状不缓解的病人”“应及早手术”的治疗原则，被告医院在选择肠梗阻手术治疗的时机上有一定延误，存在未尽到必要的注意义务之过错。综上所述，考虑到患者腹膜后肿物较大，与周围组织关系密切，手术切除范围较大，术后易于发生肠梗阻等术后并发症;现代医疗科技的发展尚不能完全控制和杜绝术后并发症的发生。故被告医院未尽到必要的注意义务之过错，在导致患者死亡的损害后果中，其担责程度应介于轻微到次要之间。

【法院认为】

　　法院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。

　　本案病历经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托鉴定机构进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，法院对鉴定意见书的效力予以认定。该鉴定意见认为患者2015年1月6日手术后，1月15日去除胃管负压吸引，17日拔除胃管，当日即出现呕吐、腹胀等症状，查立位腹平片可见腹部多发气液平，已充分提示存在肠梗阻的可能。18、19日经两天保守治疗后，患者症状未见明显缓解。被告医院于20日夜间才对患者进行手术治疗。根据《临床诊疗指南外科学分册2006版》中关于肠梗阻“经24至48小时非手术治疗症状不缓解的病人”“应及早手术”的治疗原则，被告医院在选择肠梗阻手术治疗的时机上有一定延误，存在未尽到必要的注意义务之过错。被告医院认为该案患者为术后病人，系外科手术后粘连性肠梗阻，故应以保守治疗为主，医院在手术时机的选择上并不存在过错。但被告医院就其该诉讼主张未能提供充分的依据予以佐证，其关于临床经验判断的诉讼意见难以成为推翻上述鉴定意见的充分之理由，法院对鉴定意见予以采纳。最终法院酌定被告医院对原告的各项损失承担25%的赔偿责任，赔偿各项损失共计502180.74元。

　　转自朱丽华的医与法

来源：网络

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