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XXX镇人民政府：
本人名叫XXX，女，71岁，是XXXXXX村人，收养1个女儿（现已外嫁）2005年，XXX镇人民政府考虑到我年老、家庭困难的实际情况，批准我为五保供养对象。我现在老伴已逝世只有孤身一人无劳动能力；无生活来源；生活能基本自理；身体基本健康，无传染性疾病。因此申请入住敬老院。
此致
敬礼
申请人：
年月日
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