未告知肿瘤患者术后化疗，医院担责

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基本案情

　　患者孙某2006年6月23日因左侧颌下肿物一个月余，到被告A医院就诊， 8月2日行左侧颌下腺肿物切除术，术后患者恢复较慢，被告A医院在出院医嘱上要求继续抗炎及半年复查和门诊。后又到被告B医院就诊，被告B医院病理会诊为低度恶性多形性腺癌，诊断为左颌下恶性多形性腺癌术后。2006年8月16日在全麻下进行左侧肩胛舌骨上清扫术， 2007年4月17日在局麻下行左颌下腺恶性多形性腺瘤术后探查术2007年8月27日在全麻下行做颌下腺术后探查术。2009年3月可疑肺部转移，2009年5月21日在外院行右肺下叶切除及上叶结节切除术，在该院进行化疗治疗，经过多次手术，患者已经不堪重负，咽喉及舌神经损伤、唾液无法分泌，吞咽困难，又因为颌下腺手术损伤舌神经，致使舌面神经痉挛，失去味觉，也因为多次手术口腔长期溃疡，左侧牙龈肌肉萎缩，经过肺部手术，患者呼吸困难，右胳膊活动受限，生活不能自理，需要长期护理。综上，将二被告诉至法院。诉讼过程中，患者死亡，其继承人作为原告继续参加诉讼。　

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审理过程

　　诉讼过程中，经原告申请，法院委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构认为：

　　1、被告A医院：(1)根据被鉴定人左侧颌下有一肿物，B超检查示左颌下腺内低回声团块(性质待定)以“左下颌肿物待查收入院符合临床诊断思维，具有手术指征。”(2)2006年8月2日术中根据肿瘤的情况，考虑恶性可能，而采取沿肿物外0.5厘米扩大切除不违反治疗基本原则，但是术中未做冰冻病理学检查，存在不当。同时未见对肿物与颌下腺的关系、肿物及颌下腺大小情况的描述，结合此次术后14天术中分离颌下腺并将其摘除的描述，提示该次手术中未能将左侧颌下腺完全切除的可能性较大，未达到手术治疗的要求，存在过失。(3)根据术后病理学检查可见该肿瘤侵犯横纹肌组织和神经，该情况应考虑进行放疗，现有病历中未见明确告知放疗的医嘱，存在告知上的缺陷，但出院医嘱有2周后门诊复查，做进一步治疗的记载，是或否明确告知需要进行放疗难以判断，建议由法院认定，同时要考虑到被鉴定人出院后1周已到外院就诊的情况。

　　2、被告B医院：(1)根据被鉴定人的病史及病理会诊结果，低度恶性多形性腺癌，为了达到手术根治的目的，2006年8月16日进行左侧肩甲舌骨上清扫术符合手术治疗的要求，由于主要针对淋巴清扫，术中未见明确的肿物，故不要求进行冰冻病理学检查。以后多次考虑肿瘤复发，而采取探查术符合治疗原则。2006年12月9日及2007年4月17日术中未见有明确肿物，没有进行冰冻病理学检查的要求。2007年8月27日术中发现肿物而进行术中冰冻检查，符合常规。(2)鉴于患者2006年8月2日术后病理检查即提示左下颌腺多形性癌并侵犯肌肉组织和神经，故术后应考虑给予放疗(由于该肿瘤对化疗不敏感，故术后以放疗为主要治疗手段)根据现有病历材料，被鉴定人在该院前3次出院医嘱中均有“继续放化疗”的医嘱，但未能进行放化疗的原因难以判断，是否为医院因素所致建议法院给予认定。(3)被鉴定人2007年8月27日术后病理诊断为(左下颌)粘液表皮样癌，虽该诊断存在偏差，但是术后即给予放疗，符合左下颌腺多样性腺瘤癌变的治疗原则，此后未导致误诊。

　　鉴定意见：在对被鉴定人的诊疗过程中，被告A医院存在术中未进行冰冻病理学检查，未能将左颌下腺完全摘除、未及时告知术后需要放疗等情况的不当(告知是否存在过错需要法院认定);被告B医院存在未能及时进行放化疗的过失(是否为医院因素所致需法院认定)。上述过失在患者发生肿瘤复发和转移的结果中起到次要作用(被告A医院为主、被告B医院为辅)。

　　法院查明：2006年8月14日至2007年9月4日期间，患者先后四次入住被告B医院接受治疗，前三次出院时，被告B医院为患者开具的出院介绍信和证明书中均未对“放化疗”作出医嘱或建议。上述期间，被告B医院患者门诊医疗手册中也无有关“放化疗”的相关医嘱或建议。2007年9月4日，被告B医院为患者开具的出院介绍信和证明书中写明“建议出院后行放疗治疗”。2007年9月17日患者在被告B医院开始接受放疗。　

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法院审理

　　法院经审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。诉讼中患者去世，法院依法通知其继承人参加诉讼。

　　法院依照鉴定结论与当事人举证情况分析如下：首先，被告A医院与被告B医院相继对患者所患疾病进行治疗，两家医院的医疗行为与患者发生肿瘤复发与转移的结果之间存在一定程度的关联。被告A医院未进行冰冻病理学检查，未将左侧颌下腺完全摘除的可能性存在，依据鉴定结论该院存在过失，虽该院质疑冰冻病理学检查的必要性与左侧颌下腺未完全摘除是否为客观事实，但抛开上述两点外，被告A医院在手术完毕后没有证据证实其准确客观的告知了患者进行放疗的治疗措施，也不能因为患者出院时医嘱载明的“两周后门诊复查，做进一步治疗”而豁免被告A医院在患者出院告知义务的不完整所产生的责任，当然法院也应考虑患者在术后1周就赴他院继续治疗的事实对上述告知行为的影响。

　　其次，被告B医院在2006年8月16日首次手术后的手术病历记载中均出现“继续放化疗”，而没有证据证实上述告知得到患者与患者家属的确认。反观患者治疗的过程中直到2007年9月17日才进行了首次放化疗措施。法院以为本案中患者未进行放化疗的原因不能归责于患者本人，被告B医院的告知义务存在过失。

　　以上分析可以显见两家医院均不同程度的存在对患者术后缺乏相应告知、建议，而这些告知行为缺乏，可能是患者病患部位肿瘤复发、转移的原因，但客观的讲，上述事实并非绝对性产生损害后果，因鉴定结论中对此亦有表述即“第一次手术时可能已经发生了转移，只是现有医学水平无法发现”。法院依照鉴定结论所确定的两家医院存在的过失所起的次要作用，再结合上述责任与损害结果存在一定概率的或然性，确定两家医院对损害结果的发生累计承担三分之一责任。

　　在累计责任中由被告A医院应承担百分之六十的责任、被告B医院应承担百分之四十的责任。两家医院共计赔偿数额为其中三分之一即439557.83元，被告A医院负担其中263734.7元，被告B医院承担175823.13元。