交通事故伤者有既往疾病，保险公司如何理赔

机动车保险理赔实务中，不时出现一些受伤或致残人员存在既有疾病的现象，一旦发生交通事故大多一并治疗，且在后续索赔中要求保险公司赔偿。对这类案件，如何正确或合理理赔经常成为保险公司与被保险人，以及受伤当事人发生争议的焦点，甚至不惜对簿公堂，即使通过法律诉讼也纠纷不断。之前，一起交通事故中受伤人员损害赔偿连同既有疾病索赔案件的合理判决，为保险公司处理类似案件提供了较好的工作思路。下面我们一起来看看下面这起案例。

　案情简介

　法院裁判

理赔分析

　　本案伤者既有疾病的合理处理，对保险公司处理类似案例提供了成功判例，具体理赔分析如下：

　　1.对交通事故伤者既有疾病应严格审查

　　在具体理赔实务中，目前保险公司对交通事故受伤人员住院治疗情况等均建立了医疗人伤跟踪及医学审核制度。在资料收集环节，应严格要求伤者提供全部住院病历，以确保医学审核时对交通事故受伤治疗的审核真实准确。发现治疗过程中与交通事故无关的既有疾病等，应与被保险人和伤者方进行沟通，及时提出处理意见，确保理赔审核客观公正且基本合理。如相关当事人对保险公司扣减非保险事故项目有意见的，可建议进行司法鉴定。

　　2.出现法律诉讼应积极应对

　　一般情况下，被保险人或事故受伤者多数对保险公司将伤者的既有疾病、扩大治疗、低残高评等费用的扣减或拒赔都不是很理解，所以往往试图通过法律诉讼解决。我们认为对相关当事人的这种预期，可以理解也是其正当的权利，但保险毕竟是一种契约，保险理赔应严格按照合同约定办事，保险公司的合法权益也应当得到合理保护。所以遇到相关当事人对类似情况提起诉讼后，建议保险公司不能简单或盲目采取息事宁人的态度妥协，而应积极做好周密准备，积极参与应诉。在诉讼阶段，最好应增派熟悉医学业务的专业人员参与诉讼。因为对类似案件的抗辩，仅有丰富的法律知识是不够的。由于保险公司法务人员或外聘律师不一定都很熟悉医学专业知识，在法庭诉讼时，如果保险公司参与诉讼的人员医学知识不专业，对交通事故中外伤与既有疾病的抗辩理由阐述不专业详实和准确，是很难取得法院的采信。如法院对保险公司抗辩理由还存有疑虑，可积极建议法院指定专业司法鉴定机构重新进行鉴定。

　　3.抓大放小，合理把握理赔尺度

　　对交通事故中既有疾病或原发性疾病的处理，既专业更复杂。通过本案的成功处理经验，我们认为还必须注意抓大放小，合理掌握理赔尺度。如本案原告一审诉讼住院治疗费用为74777.43元，住院费用清单经保险公司和司法鉴定机构鉴定，外伤治疗的合理费用22027.87元，肿瘤治疗费用52749.56元。为此，一审法院对治疗肿瘤的5万多元未予采信。庭审中保险公司曾对其2万多元的外伤治疗费中20%左右的非医保部分依据保险条款予以扣减，未得到一审法院支持，最后也未再坚持。另外，对肿瘤与外伤致残的关联性问题，按照该伤者本人城镇居民身份，九级伤残赔偿标准为81228元，由于司法鉴定其肿瘤疾病摘除与外伤参与度为50%，仅此一项就为保险公司减少损失40614元。再就是对住院期间的住院生活补助、误工护理天数等没有再区分治疗外伤与肿瘤等因数等。由于我们始终坚持抓大放小、合理让步的观点，并通过法庭内外向原告反复说明及解释，最终原告终于接受了一审判决结果，确保了一审判决的权威性和受害当事人合法利益，确保了原告基本满意，原告未再提起上诉。

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