超声波报告来历不明 医院应否担责

原告张*卫。

被告徐州市第四人民医院。

2003年12月26日凌晨，原告张*卫（已孕26周加5天）发生胎膜早破，于3点20分被救护车送至被告医院急诊。4点10分左右，被告医师对张*卫进行查体，诊断为“晚期难免流产、胎膜早破”，被告医师将病情向原告及家属交代并要求原告实施催产素引产，遭到张*卫及家属的拒绝。当日，在得到原告丈夫签字认可的情况下，被告医师对张*卫实施催产素引产。12月28日1点20分，原告娩出一女胎（存活5分钟后死亡）。12月30日，原告出院。期间原告支出医疗费1342.26元。此外，原告张*卫住院期间，原被告已发生纠纷，但被告未封存病案。2004年1月18日，原告以被告延误抢救时机，不积极采取保胎措施、错误作出引产决定，并且在事后编造病历、伪造检查记录，造成其精神和肉体上的严重伤害为由起诉来院，要求被告赔偿。

案件审理过程中，被告提交了张*卫住院原始病案。该病案对于张*卫急诊时间存在差异（一为4：10，一为4：20）、急诊时是否进行B超、彩超检查、阴道见红时间（一为三小时，一为三天）、分娩胎儿是否为活体（一为死胎，一为存活5分钟后死亡）记录存在矛盾。

在法庭质证阶段，原告对被告提交的住院病案真实性提出异议，主张收住院当天并未进行B超和彩超检查，且未收费，病案中B超、彩超检查报告单均为被告伪造。经法庭审核，虽然病案中有B超和彩超的检查报告（均提示胎膜早破、晚期难免流产），但医嘱单中并无医师医嘱要求行B超和彩超检查。此外，交付张*卫费用清单中亦无B超和彩超的收费记录。被告对此解释为：张*卫当时病情危急，医师发扬人道主义精神，免费为其行B超、彩超检查，故医嘱单和收费记录中未显示，但两项辅助检查确已进行，结论亦客观真实。

「裁判要点」

一审法院经审理认为，医疗行为引起的人身损害案件的举证责任实行举证倒置和过错推定，由医疗机构就其医疗行为无过错、与原告损害后果之间不存在因果关系举证。如医疗机构不能证实自身诊疗行为不存在过错且与患者损害后果不具有因果关系的，推定存在过错且与患者损害后果之间具有因果关系。医疗机构负有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病历资料的义务，该义务也是为了在发生医疗纠纷时，能够提供准确、真实、客观的原始资料，以便查清事实。本案中，被告在原告住院期间明知双方已发生纠纷，但未及时封存病案，具有过错。病案中，原告急诊来院当晚是否进行过B超及彩超的检测，被告对此在医嘱单及收费记录均无记载。而原告最初的B超、彩超检查报告系本案关键证据，被告不能证实病案中B超、彩超检查报告的真实性，造成本案核心证据丧失证明效力，案件事实真伪不明。此外，对于原告来院前见红天数、来院接受治疗的时间以及娩出的胎儿是否为活体等诸多情节，病案记录亦存在差异和矛盾。以上差错导致被告提交的原始病案缺乏真实性、客观性，无法以此病案作为医疗鉴定的依据。被告因自身缘故不能完成举证责任，依法应承担举证不能的法律责任。据此，按照民事诉讼证据规则推定被告的医疗行为存在过错，且与原告的损害后果具有因果关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款、第四条第八款、第七十三条第二款、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第十条、《医疗事故处理条例》第五十条、第五十二条之规定，判决如下：1、自本判决生效之日起十日内，被告徐州市第四人民医院赔偿原告张*卫医疗费1342.26元、误工费50元、护理费69.7元、交通费（含急救车费）110元、住院伙食补贴40元，以上款项合计1611.96元。2、自本判决生效之日起十日内，被告徐州市第四人民医院赔偿原告张*卫精神损害抚慰金500元。