何光荣诉大都会人寿保险公司健康保险合同纠纷案

　　裁判要旨

　　在订立保险合同过程中，保险人对关系保险风险的保险标的或者被保险人的有关情况的询问，是投保人履行告知义务的前提。

　　【案情】

　　2015年2月9日，投保人陈立书与大都会人寿重庆分公司通过电话协商，订立了重大疾病保险合同，陈立书缴纳了保险费，大都会人寿重庆分公司也予以承保。2016年5月21日，被保险人何光荣被确诊患心脏病和高血压。2016年6月21日，何光荣向大都会人寿重庆分公司递交了个险理赔申请书。2016年7月27日，大都会人寿重庆分公司向何光荣出具理赔决定通知书，告知何光荣因未如实告知曾诊治过冠心病、高血压病，决定解除保险合同，不给付保险金。

　　【裁判】

　　重庆彭水苗族土家族自治县人民法院审理认为，大都会人寿重庆分公司没有在承保前向投保人询问被保险人何光荣是否患心血管疾病等事项，故其主张投保人违反告知义务的理由不成立，无权解除保险合同。遂判决大都会人寿重庆分公司向何光荣支付保险金13万元。

　　大都会人寿重庆分公司不服，向重庆市第四中级人民法院提起上诉。重庆四中院审理后，作出维持原判的终审判决。

　　【评析】

　　本案争议的焦点是投保人是否依法履行了告知义务。

　　1.保险人承保前的询问是告知义务的前提

　　《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。根据该规定，告知义务是投保人针对保险人在订立保险合同过程中就保险标的或者被保险人的有关情况询问的如实告知，且由于相关告知事项关系保险人合理评估风险、是否承保及准确厘定费率，故保险人对有关情况的询问应当在承保前进行;否则，保险人一旦承保，告知义务即消灭。因为：保险人一旦承保，保险合同即成立并生效，即使保险人此后了解到存在不应承保或者保险费率过低等情形，只要投保人在签订保险合同过程中依法履行了如实告知义务，不存在保险法第十六条规定的故意或者因重大过失未履行如实告知义务的情形，保险人就无权单方解除已依法订立并生效的保险合同，此时如果要求投保人如实告知保险标的或者被保险人的有关情况已毫无意义。因此，保险人承保前的询问是投保人履行如实告知义务的前提条件。

　　2.保险人明确具体的询问是告知义务的前提

　　(1)告知的事项限于询问的范围和内容

　　根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》(以下简称《保险法解释二》)第六条第一款的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，即保险人没有询问的内容，投保人无需主动告知。因为：

　　其一，告知义务的目的在于协助保险人获得评估风险所需的事实，哪些事实对保险人评估风险有参考价值，保险人应当自行考察，因为什么事实具有重要性是一个技术问题，显然应当由从事保险业务的保险人判断，在保险业发达的今天，保险人更有能力对那些重要事实事先予以考虑，故判断重大风险事实的义务由保险人负担更为合理。如果某个事实对风险评估具有重要参考价值，而保险人没有询问，也只能归咎于保险人自己的过失，应由保险人自己承担不利的法律后果。

　　其二，投保人和被保险人作为非保险从业人员的自然人，缺乏评估风险所需的技术，难以判断何种事实对风险评估具有参考价值，如果要求其在询问之外对重要事实承担如实告知义务明显苛刻，必然导致保险人怠于进行询问，并在发生保险事故后通常以投保人未尽到如实告知义务为由拒绝赔偿。

　　(2)保险人询问的事项应当具体明确，且关系保险风险

　　保险人询问的事项应当具体明确。首先，《保险法解释二》)第六条第二款规定，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院本院支持。但该概括性条款有具体内容的除外。根据该规定，保险人询问的内容必须明确具体;其次，既然投保人告知的事项限于保险人询问的范围和内容，那么保险人的询问就应当具体明确，否则投保人如何告知、告知什么。

　　保险人询问的事项必须是关系保险风险的事项。首先，根据保险法第十六条第一款的规定，投保人应当如实告知的，是保险人询问的有关保险标的或者被保险人相关情况的事项;其次，保险法第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。根据该规定，只有未如实告知的事项足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的，保险人才可解除合同，即投保人未如实告知的询问事项，必须具有足以影响保险人评估风险的，才属未履行告知义务。

　　(3)对询问范围及内容的证明

　　首先，根据《保险法解释二》第六条第一款的规定，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任;其次，如果保险人主张其已在订立保险合同过程中询问了保险标的或者被保险人的有关情况，按照“谁主张谁举证”的举证责任分配原则，保险人应当对其询问事项的范围及内容承担举证证明责任。

　　在本案中，大都会人寿重庆分公司未提供证据证明其在签订合同过程中，已向投保人询问被保险人何光荣是否患心血管疾病等事项，故应认定投保人依法履行了如实告知义务。

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