骨科病历书写主要内容范文

1.损伤：损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势)，局部及全身症状，现场救治情况。

2.炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦-道有无死骨排出及畸形情况。

3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

’.肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

二、过去史

1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

3.损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

三、个人史

与职业有关者应了解其工(yu3zhi2ye4you3guan1zhe3ying1le0jie3qi2gong1)作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

四、家族史

1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

五、体格检查

1.一般情况

(1)视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦-道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

(2)触诊：(_chu4zhen3_)压痛及其范畴，有无放射痛，肿块(部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。健康一生

(3)运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

(4)测量：

肢体：测量长度和周径。

关节活动：角度以关节中立位(guanjiehuodong_jiaoduyiguanjiezhongliwei)为0o，以此为(_yiciwei)起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：

0o(伸)→30o(屈)25o(收)→30o(展)

脊柱活动：记录如下：

45o(屈)30o(左)30o(右)20o(伸)

助几测定：可用6级分类法。

感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线(----------)，痛觉边缘标记用锐角(VVVVVV)，温度觉边缘标记用继续波良线(~~~~~~)，深感觉边缘标记用圆圈()，位置感觉边缘标记用三角(△△△△△△)表示。

植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。