从一起涉诉涉访医疗纠纷看规范病历的重要性

黄某于2013年12月2日到北京某知名专科医院（下称“医院“）就诊，并于当日住院。同年12月5日，医院为黄某实施了右中肺叶切除手术，术后病理报告为右肺中叶周围型肺癌。黄某出院后11次至该院化疗。2015年3月22日在医院死亡。

黄某之子黄小某认为黄某的死亡是医院的诊疗行为造成的，起诉至法院要求判令医院赔偿医疗费、丧葬费、误工费、营养费、护理费、交通费、住宿费、扶养费及精神抚慰金等共计500万元。

医院辩称，其对黄某的诊断正确、治疗无误，且在治疗过程中已反复向家属交代了病情，尽到了救死扶伤的义务。黄小某的诉讼请求缺乏事实及法律依据，请求法院予以驳回。

针对黄小某所述医院在没有任何依据的情况下，盲目对黄某进行危险性极大的剖胸探查术,医疗行为中存在过错,与黄某的死亡有直接因果关系，法院委托鉴定机构就医院在对黄某的诊疗过程中是否存在过错、医院应否对黄某实施手术、黄某的死亡与医院对其实施手术有无因果关系进行鉴定。鉴定结论为：医院在对黄某的诊断治疗过程中未见明显的过失与不当，黄某的死亡是其自身疾病演变的结果。同时，鉴定机构指出：本案病历记载存在多处不足，如麻醉时间写成11月5日[实际为12月]；手术切除右肺，病理报告却写成左肺，病程记录中也多次写为左肺；病历中缺少影像学的报告。但病历书写缺陷与黄某的死亡无直接因果关系。

一审法院认为，医院对黄某的治疗行为是否有过失，有无因果关系是本案争议的焦点。鉴定结论为医院的医疗行为无过失，虽病历记载存在多处不足，但病历书写缺陷与黄某的死亡无直接因果关系。黄小某对此虽不认可，但未能提出足以推翻该意见的相反证据，且其不要求做进一步的鉴定。由于医院的医疗行为无过失，与黄某的死亡无因果关系，故不能确认医院负有侵权民事责任。黄小某针对医院的诉讼请没有依据，不予支持。

黄小某不服，提出上诉。

二审法院认同一审法院查明的事实及理由，驳回黄小某诉请，维持原判。

黄小某不服，又向北京市高院申请再审。

再审法院审查后认为：经司法鉴定，未证实医院在对黄某实施诊疗护理中有职务违法行为，且未证实黄某之死与医院的医疗行为之间存在因果关系。再审法院最终驳回了黄小某的再审申请。

现黄小某长期在最高院信访，并有缠访、闹访情况。一审法院不得不两次前往位于张家口的黄小某工作单位进行沟通，并报请北京市政法委员会协调张家口市政法委部署对黄小某进行稳控工作。

医疗损害责任纠纷案件适用“谁主张谁举证”的原则。患者要求医疗机构承担赔偿责任的，须就医疗机构或者其医务人员所实施的行为存在过错等要件承担举证责任。患方应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。如果患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害结果之间有因果关系的证据，应当依法向审理法院提出鉴定申请，通过鉴定来实现举证责任。如果医疗机构主张自己不承担责任，也应当就其抗辩事由承担举证责任。

审判实践中，医疗损害鉴定意见往往是人民法院认定医疗机构或者其医务人员存在过错、诊疗行为与损害结果之间具有因果关系的关键证据。而委托鉴定，则应当向鉴定机构提供真实、完整、充分的病历等鉴定材料。如果鉴定机构发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，鉴定机构都会做出退鉴处理。

本案中，虽然鉴定机构作出了院方的医疗行为未见明显的过失与不当，黄某的死亡是其自身疾病演变的结果。同时，鉴定机构也指出：本案病历记载存在多处不足，如麻醉时间应为2013年12月5日而写成11月5日；手术切除了右肺，病理报告却写成左肺，病程记录中也多次写为左肺；病历中缺少影像学的报告。

笔者认为，院方病历中存在的诸多问题是黄小某坚持诉讼、信访至今的原因之一。从患方朴素的认知来看，病历中记载的情况与其父亲的情况不一致，尤其是手术切除了右肺而病理报告和病程记录中又多次记载为左肺，且病历中缺少影像报告。患方会认为医院做错了手术，切除了好肺而保留了病肺。虽然鉴定机构会根据整体病历，综合评判，部分病历记载的错误不影响医疗行为的合规，但黄小某作为非专业人士则很难服判。因此，医疗机构应当更加重视病历的规范。

病历复印封存制度，具有证据保全的性质。发生医疗纠纷后需要封存或者启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，可以对已经完成的病历进行先行封存，待病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。在医疗机构申请封存病历时，一定要告知患者或者其代理人共同实施病历封存，不能单方进行。在出现患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的时候，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。因此，医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，如发现有漏封病历，应及时联系患方进行封存，即使患方拒绝封存，医疗机构也可在公证机构的见证下完成封存。

发生医疗纠纷后，及时的封存病历、器械、药物等证据，既可以保障患者的合法权益不受侵害，也可以避免医疗机构因为病历材料问题所带来的诉讼风险，同时作为医疗机构也应当建立有效的病历资料管理规定，制定封存病历资料的预案，有效避免因病历资料缺失灭损等风险所导致的被推定过错而承担全责的法律风险。

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