病历质量评价标准的改进和实践

储*彬①陈*荣①

摘要目前病历质量评价标准较多,江苏地区多采用第四版《江苏省住院病历评定标准》以及《江苏省医院住院病

历质量缺陷判定标准[2006]》。我们结合该两项评分标准,并根据我院实际情况,设计了我院住院病历评定表。该表

把两项标准合二为一并增加了部分扣分项目;16项重度缺陷归类为6大项;并增加了15项中度缺陷判定标准。所有

的评分标准全部集中在两张16开纸上,重度缺陷和中度缺陷标准单独列出,便于检查者进行考核评分;病历质控部门

也易于总结和分析,提高了工作效率;提高了扣分标准,促进了病历质量的稳步提高,不合格病历逐步减少。

关键词病历评分质量管理电子病历

①南通市第一人民医院南通市226001

目前病历质量评价标准较多,全国各省和自治

区均有各自的评分标准。江苏地区多采用第四版

《江苏省住院病历评定标准》(以下简称“评定标

准”)以及《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准

[2006]》(以下简称“缺陷判定标准”)。通过对两

项标准的执行,我们感到对提高医疗质量,确保医疗

安全起到很好的促进和保证作用,同时也发现了一

些局限性,对评定标准我们做了一些改进,并在实际

使用中取得了较好的成效。现总结分析如下:

1原评定标准的优缺点

“评定标准”评分项目较为全面和细致,临床医

师多少年来一直使用此项评分标准,前后四版只做

了小的调整,各级医师比较容易接受该评分标准,对

病历质量的提高起到了较好的促进作用。“缺陷判

定标准”增加了16项重度缺陷评定标准,加大了知

情告知、病历书写、诊断与治疗、重要记录等方面缺

陷考核。对病历内涵质量的提高、减少医疗纠纷起

到了很好的推动作用。

在实际使用中我们也发现,两者均有进一步完

善之处。如“评定标准”重点不够突出,部分项目扣

分过松,且随着医患关系的日益紧张,一些知情告知

方面的项目没有涉及,已不能适应新的医疗环境的

需要。“缺陷判定标准”也存在瑕疵:一是在使用此

表进行评分时,评分者往往比较注重重度缺陷标准,