医疗合同纠纷的审理问题

提问：

你好，请问医疗合同纠纷的审理问题？

重庆律师解答：

生病就医是最常见的事情。医患纠纷在法律上讲也就是属于服务合同的一种。随着公众的法律意识的增加，此类纠纷也随之增长。以东城区为例，在刚刚过去的一年里，东城法院共计受理各类医疗服务合同纠纷就达到47件，涉及各大医院12家。在审理医患纠纷的案件时，无论是从患者的角度还是医院的角度都存在一些共性的问题，本文试就其中几点剖析一二。

一、审理医疗服务合同纠纷案件的不同法律适用及其后果为了能够更加直观地说明这个问题，请看下面两则生效案例。

案例一

原告张某，被告北京某医院。

2001年12月17日原告张某之母因病入住被告医院治疗，诊断为：“失语，右侧肢体活动无力待查，高血压病3级，2型糖尿病，肺部感染。”被告医院治疗后仍无明显好转，2002年1月11日患者处于昏迷状态，瞳孔散大固定，家属要求转院治疗。患者转院后于2002年1月15日在外院死亡。在诉讼中，根据当事人申请，法院委托区级医学会进行技术鉴定，结论为不属于医疗事故。对此，原告不服，再次要求技术鉴定，2003年11月10日北京医学会作出医疗事故技术鉴定书，认定被告医院在诊治过程中存在多处违反诊疗常规的医疗过失行为，结论为该病例属于一级乙等医疗事故。被告的过失行为在本例的医疗事故损害后果中负次要责任。最后，人民法院根据《医疗事故处理条例》的相关规定，判决被告赔偿原告医疗费、丧葬费、查询病历和复印病历费以及精神损害抚慰金共计43664元。

案例二

原告李某，被告北京某医院。

2002年10月10日原告之父因并住院。10月22日经患者同意双方签定手术协议，被告为原告实施手术。患者于手术当日下午4时10分被送回病房，后因抢救无效死亡。审理中，被告认为患者死亡系因术后难以避免的并发症所致，自己并无过失行为。诉讼中，经委托法医鉴定，结论为该案不属于医疗事故，但同时指出院方存在严重不足：包括手术前对病情交代、术中术后可能发生的问题、术式改变，病重、病危对家属的告知，抢救措施不利等。人民法院认为，被告的行为虽不属医疗事故，但被告在整个治疗过程中存在严重不足，其手术虽不是导致患者死亡的直接原因，但其行为给患者及其家属在身体和精神上造成了一定的程度的伤害，被告应承担相应的民事赔偿责任。最后依据《民法通则》的有关规定，判决被告赔偿原告的各项合理损失共计112632元。

上述两个案例，有诸多相同之处，但是判决结果却有很大差距，原因就在于这两个案例适用了不同的法律依据。

2002年4月4日国务院公布了《医疗事故处理条例》，该条例属于行政法规，对于妥善解决医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序具有重要意义。《民法通则》一直在我国具有民法典的地位。二者是何种关系呢?最高人民法院就此问题专门进行了司法解释。该解释中明确规定：“条例实施后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，起诉到法院的，参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起民事赔偿纠纷，起诉到法院的，适用民法通则的有关规定。”综上所述，在医疗赔偿纠纷案件中，被告的医疗行为是否构成医疗事故，就决定了不同的法律适用。因为该条例对医疗事故范围的规定不能涵盖一切因医疗行为所发生的人身损害，立足于《民法通则》保护当事人合法权益的原则，医疗机构的医疗行为虽不构成医疗事故，但确实造成患者人身损害，并且医疗机构有过错的，医疗机构仍应依据《民法通则》承担相应的损害赔偿责任。

二、医患纠纷的本质属性以及当事人主张诉讼权利的选择

前文已经说明，医患关系是服务合同的一种特殊表现形式。患者到医院挂号看病，医院为其诊治，双方形成一种合同关系自无疑义;但是医疗服务合同纠纷不同于一般服务合同纠纷，有其内在的特殊性。这主要表现以下2点。第一，对医院赋予了强制缔约义务。救死扶伤是医生的天职，因此只要有患者来看病，医院就必须为病人进行诊治，医院没有选择病人的权利(这当然要与患者针对自己的病情选择专科医院与医院在进行初步诊治后劝病人转院治疗不同)。第二，服务合同内容的不确定性。一般的合同内容是明确、唯一的，但是医疗服务合同不同。病人治病求医，当然是希望自己的病情痊愈或者得到基本控制，但是没有任何一家医疗服务机构可以对外承诺包治百病或者对某一疾病可以药到病除。正是上述医疗服务合同的强制性和不确定性，是产生医患纠纷的内在原因。

根据我国的有关法律规定，在合同关系中因一方的违约行为致对方的财产或者人身发生损害的，对方可以要求违约方承担侵权责任或者违约责任，这就是法学理论上的请求权竟合问题。但是只能就这两项权利任选其一。在医患纠纷中，经过统计分析，患者往往基于医疗合同的内容不确定性和赔偿范围的宽泛性，选择向医院主张侵权之诉。

三、医疗服务合同纠纷案件中举证责任的相关问题

如果说证据是当事人打官司能否胜诉的关键，那么举证责任就是诉讼的生命线了。当事人举证不能，就要承担败诉的风险。一般的侵权案件中，往往是受害人举证证明侵权人有过错，即“谁主张，谁举证”原则;而医疗纠纷案件中，考虑的医患双方的不平等性、证据的形成过程、距离证据的远近以及举证能力等等因素，法律作出了特殊的规定，实行举证责任倒置原则，即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”此规定施行伊始，医疗纠纷案件明显增长。笔者认为，在如何正确理解该规定时，应注意以下三点：

第一，并不是说，在医疗纠纷案件中原告不承担任何举证责任。医院只是承担就其医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系以及是否存在医疗过错承担举证责任;而患者作为原告依然要承担一部分举证责任。例如原告首先需要举证证明与被告之间存在医患关系，其次证明有损害结果的发生以及损害范围的大小等等问题。

第二，并不是说，在医疗纠纷案件中，医院向法庭提供了病人的病历资料，就完成了自己的举证责任。目前医疗机构往往认为其提交病历资料即履行了举证责任，因此拒绝申请医疗事故技术鉴定，从而造成医疗事故技术鉴定启动上的不便。由于医疗行业的高度专业性，医疗机构向法院提交了病历资料，只是履行了部分举证责任，而未履行全部举证责任。因此一方面患者主张医院在治疗过程中有过错，应该积极地申请技术鉴定;另一方面，医院为了证明自己的没有过失，也应该主动要求进行医疗事故技术鉴定。

第三，值得注意的是，并不是说所有的病历资料都应该由医院一方提供。根据目前通行的诊疗常规，门诊病历手册(俗称小病历)是应该由患者自己保存的，除非是住院病历或者大病历应该由医院保存。