医疗机构过度医疗的责任

【案情简介】

哈尔滨医科大学附属第二医院违纪违法案?（案例来源：《坚定不移地做维护群众健康的忠诚卫士——关于哈尔滨医科大学附属第二医院违纪违法案件的通报》，卫生部、国务院纠风办2006年4月26日发布。本案法理解析由李学成撰写。）

患者翁某，男，75岁，哈尔滨市离休干部。因患恶性淋巴肿瘤，于2005 年5月16日入住哈尔滨医科大学附属第二医院(以下简称哈医大二院)干部病房，后因并发肺部感染、呼吸衰竭，6月1日转入心外科重症监护室(以下简称心外科ICU)治疗，最终因多脏器功能衰竭，于8月6日死亡。住院82天，医院共收取医疗费用138.9万元。经中央纪委、监察部、卫生部和黑龙江省纪委联合调查组的调查，哈医大二院在治疗患者翁某的过程中主要存在以下问题：一是违反规定乱收费。违反国家和黑龙江省有关医疗服务价格政策及收费规定，通过自立项目、分解项目、超标准收费、重复收费，以及收取未检验、检查、治疗的项目费用和未使用耗材、药品的费用等手段，当收费20.7万余元。二是心外科ICU主任为掩盖违规计费和医疗过程中的问题，伪造并组织有关医护人员违反规定大量涂改翁某的医疗文书。三是部分科室管理混乱，相关职能科室监管不力。心外科ICU存在医嘱、特护记录、收费单中药品数量互不相符和部分医嘱单非医师本人签字的现象；使用未经国家审批的进口药品对自购药品没有与患者家属之间的交接、核对及退药手续大量外请专家会诊而未按规定办理相应的手续。输血科严重违反输血管理规定，输血申请单、血库出库单和记账单所记录的血液数量互不相符。检验科违规计费，检验报告单编码与送检时间、报告时间不符。物价科、医务科没有认真履行监管职责，对上述科室存在的问题未能及时发现和纠正。四是对患者家属投诉采取的措施不力，处置不当。医院领导对患者家属的投诉未给予足够重视，院内组织调查工作不深入、不扎实，两次调查没有查清主要问题，并对媒体发表不负责任的言论，造成了恶劣的社会影响。

为严肃纪律，有关方面对主要责任人员依法依纪作出了撤职、行政记大过、吊销医师执业证书等处理，对其他医护人员的违纪违规问题也分别作出了处理。同时，对哈医大二院给予中止三级甲等医院称号一年的处理，限期整改，以观后效。责成该医院向患者家属退还违规收取的费用，并向患者家属赔礼道歉。哈尔滨医科大学、黑龙江省卫生厅对哈医大二院监管不力，责成其写出深刻检查。

【法理评析】

本案是社会广受关注的“天价医药费案”，患恶性淋巴肿瘤的翁某在医院82天共花去住院费138.9万元。病人家属又在医师建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院作为抢救用，合计耗资达550万元。这一医药费用再一次将过度医疗问题拉入了人们的视野，什么是过度医疗，如何防范过度医疗，这是一个应当思考的问题。

过度医疗是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，不为患者真正提高诊疗价值而徒增医疗资源耗费的诊疗行为，包括过度检查、过度诊断、过度治疗和过度护理。过度医疗有如下几个特点：过度医疗超出了疾病本身的需求。一项疾病的治愈所需要的治疗手段是相对固定的，所需花费也是大致可以事先确定的。过度医疗所导致的治疗一项疾病所的治疗手段和医药费用远远超出了政策的范围，严重不符合人们的正常心理预期。园过度医疗不符合医学规律。尊重医学规律，需要在认真研究患者病情和合理运用医学知识中寻找治愈患者疾病的最佳方法和手段，而非从医药费用的角度考虑收支问题。医学规律以服从患者生命健康为根本宗旨，不能靠过度医疗谋求经济利益。过度医疗超出了当时社会的承受能力。一项疾病治疗所需的医药费用是否是过度的，需要综合衡量一个社会对该种疾病的承受能力。不同历史时期，社会的承受能力均不相同。在我国现阶段，过度医疔即超出了当前社会经济发展的承受能力。当然，不同的疾病，治疗费用情况的确无法统一。每一个患者疾病的时间长短、部位、原因、年龄、体质等等，均不相同，因此，即使相同的疾病，其治愈所需费用也无法事先确定下来。但一个社会所承受的某种疾病的大致医药费用是可以明确的。

过度医疗形成的原因是多方面的。现行的医疗体制存在问题，亟需改革。我国医疗资源比较稀缺，但对医院的经济补偿机制不够健全，医院的公立和私立改革还没有完成，初级卫生保健服务机制尚未建立。人们出现疾病，不论是否严重，是否需要大医院治疗，都不约而同地涌入大医院，县、乡医院门可罗雀，医疗资源的严重不均导致了大医院人满为患，而大医院的经济补偿机制又不十分健全，大医院依靠各类检查谋取各类开支的情况就无法杜绝，过度医疗的情形时常发生。医生的执业收入和付出之间的矛盾，也是过度医疗存在的原因。医生对其收入的严重不满，导致在治愈病人时尽可能地进行更多检查，以增加个人经济收入。自从司法方面来看，过去的司法解释规定医疗纠纷中医疗机构应当对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任，即因果关系举证责任倒置给了医疗机构，加重了医疗机构的举证负担，形成了防御性医疗，这也在一定层面上加剧了过度医疗。而过度医疗就是“防御性医疗”的一种表现形式，医生为了在可能发生的医疗诉讼中能够举证和免责，而对患者进行了超出所患疾病本身的检查和治疗。

过度医疗实质上也是对患者知情同意权的侵害。个人只有对自身所处情况有充分的了解，才能做出自由的决定，所以过度医疗也是一种对患者知情同意权的侵害。《侵权责任法》第五十五条第一款规定。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊医疗的，医务人员应当向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。在特殊诊疗活动中，患者不仅具有一般诊疗活动中所已经具有的知情权，更是获得了。医疗风险、替代医疗方案"等的知情权，并拥有明确的同意权——医疗手段必须经过患者或其近亲属的书面同意。

如何防范过度医疗?以下几点措施值得关注一是深化医疗系统市场化改革，健全医疗体制。从根本上来说，过度医疗产生的原因都是由于在计划经济向市场经济转型期间医疗体制不健全造成的，因此政府部门应该千方百计理顺医疗卫生体制，努力解决新旧医疗体制之间存在的根本矛盾；二是切实提高医务人员技术性收入。在当前这个重视知识，重视人才，按劳取酬的时代，如果我们不能对医生的高风险，高强度，高技术性的劳动在物质上给予肯定，那么一定会造成人才的流失和激励机制的疲软。当提高医务人员的收入后，他们不仅要为患者提供更优质的服务，而且将接受更为严格的约束和监督，同时还能提高医生的社会地位。由于有了高薪和良好的社会地位，医生会产生强烈的职业自豪感并十分珍视自身的执业资格，更为自觉地遵守法律和行业规范，形成良好的职业道德三是建立和完善医疗责任保险制度。我国正在推进农村新型合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，同时大力倡导人们通过商业保险来抵御自身医疗风险。全面的医疗保险必将有效遏制过度医疗的产生。

就本案而言，首先，医疗机构过度医疗所收取的医疗费用应当退还给受害人，这是医疗服务合同中医方违约应当承担的责任。其次，由于医疗机构对被害人进行过度医疗从而耽误诊疗时机造成患者非正常死亡，医疗机构应当承担相应的医疗损害责任。我国《侵权责任法》第六十三条规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。该条并没给出如何解决过度医疗的方案，仅为倡导性规定。一般情况下，过度医疗行为是一种违约行为，医疗机构应当承担违约责任。在医疗机构因为过度医疗从而导致患者人身损害的场合，患者可以根据《合同法》第一百二十二条的规定，选择向医疗机构主张违约责任或者侵权责任来维护自身合法权益。通常，过度医疗主要造成财产损害，医疗机构应承担返还医疗费、赔偿交通费、住宿费、误工费等责任。如过度医疗行为还造成患者的人身损害，则医疗机构就要按照侵权责任法规定进行人身损害赔偿。另外，现行《侵权责任法》使用统一的医疗损害责任概念，改变了过去医疗侵权纠纷中实行举证责任倒置的规则，有助于确立了新型的医患关系模式，防止医疗机构实行防御性医疗，从法律规定层面有效遏制过度医疗的滋生。

【法条链接】

《侵权责任法》

第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

　　来源：王康 刑侦案审