医疗纠纷：另案中的鉴定意见能否作为证据使用

【基本案情】

2015年12月24日，李某驾驶小型普通客车将行人郑某撞倒，造成郑某受重伤。事发当日郑某被送往某骨科医院(以下或称被告)住院抢救，经抢救无效郑某于2016年1月4日死亡。后对郑某的死亡原因进行了尸体检验，检验结果为：经检验并结合案情，郑某符合颅脑损伤、胸部损伤、肋骨、腰椎多发骨折合并创伤性失血性休克出现心源性病变引起死亡。患者家属认为，被告诊疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，故将被告诉至法院。

【审理过程】

郑某家属曾以机动车交通事故责任纠纷案由另案起诉李某要求赔偿，该案审理期间应李某申请，法院追加了某骨科医院作为该案第三人参与诉讼，随后应李某申请及法院委托，鉴定机构针对郑某的死亡原因，郑某的死亡与2015年12月24日交通事故的因果关系及责任程度，被告在诊疗过程中是否存在过错、与郑某的死亡结果之间的因果关系及责任程度进行鉴定。经尸表检验、尸体解剖、组织病理检查等鉴定程序，鉴定机构于2016年7月6日出具了鉴定书，其中因果关系及责任程度分析部分为：2016年1月4日术后，院方第一次拔管后，被鉴定人呼吸异常而再次插管，第二次拔管后，被鉴定人一般情况亦较差，且逐渐加重，院方将鼻导管吸氧改为面罩吸氧后，病情仍无明显好转，后突发昏迷，呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡，后经我中心对其进行尸体解剖检验后证实被鉴定人急性呼吸循环衰竭死亡。根据被鉴定人的损伤特点及治疗过程，我们认为院方在被鉴定人郑某不符合拔管标准的情况下两次拔管且未使用肌松药拮抗剂，不符合诊疗规范，导致拔管后被鉴定人自主呼吸功能尚未完全恢复而发生急性呼吸循环功能衰竭猝死。所以，我们认为，被告医疗过错与被鉴定人死亡之间存在因果关系。同时，我们也应考虑到，被鉴定人郑某本次交通事故损伤较为严重，入院后多次抢救治疗，尤其是胸部及腰椎的损伤较重，若不行手术，则可能因呼吸功能障碍危及生命或出现下肢瘫痪，故院方手术本身无过错的。但若行手术治疗，即使院方诊疗过程中规范处理，被鉴定人两次全麻手术后是否能够顺利脱管并恢复正常仍存在一定的不确定性，本例被鉴定人本次交通事故损伤较重也是其术后呼吸功能恢复不佳的原因之一，故我们认为，被鉴定人的死亡亦与其本次交通事故损伤之间有一定的关系。关于责任程度问题，是法医学鉴定的难点在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点。我们认为，从法医鉴定的技术层面准确划分责任比例是较为困难的。本例被鉴定人郑某死亡的主要原因为被告不当医疗行为所致，而本次交通事故损伤较重是导致其死亡的参与因素之一，所以，从法医鉴定的技术层面考虑，本例交通事故对被鉴定人死亡应承担次要责任，被告对被鉴定人死亡应承担主要责任。

【法院认为】

法院认为,根据双方当事人诉辩意见及法庭调查情况，本案争议焦点为：一、另案中的鉴定意见是否可以作为本案鉴定意见使用。二、被告是否应当为患者的死亡承担侵权责任以及如何承担侵权责任。

　　一、关于另案中的鉴定意见是否可以作为本案鉴定意见使用的问题。

　　《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定：“证据包括：(一)当事人的陈述;(二)书证;(三)物证;(四)视听资料;(五)电子数据;(六)证人证言;(七)鉴定意见;(八)勘验笔录。”鉴定意见属于民事诉讼证据的种类之一，鉴定意见能否作为认定案件事实的依据，与该鉴定意见是在本案中作出还是在其他案件中作出并无必然联系，只要其符合证据的真实性、合法性和关联性，就可以取得证据资格，作为证据使用，法院则根据当事人举证质证情况，判断证据的证明力有无及大小，进而对是否采信该证据作出认定。本案中，虽然涉案鉴定意见系在另案中作出，但该鉴定意见系另案中法院根据当事人的申请，依法委托鉴定机构作出，鉴定内容为患者死因以及被告诊疗行为是否存在过错，如存在过错与患者死亡结果之间的因果关系及责任程度，该鉴定意见能够反映案件真实情况、与待证事实相关联、来源和形式合法，可以作为本案证据使用。至于该鉴定意见是否被法院采信,能否作为认定案件事实的依据，以及本案是否需要重新鉴定，则取决于双方当事人的举证质证情况以及法院的认证情况。

　　二、关于被告是否应当为患者的死亡承担侵权责任以及如何承担侵权责任的问题。

　　患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。根据鉴定意见书，患者为急性呼吸循环衰竭死亡，被告在诊疗过程中存在过错，该过错与患者死亡之间存在因果关系，责任程度为主要责任。被告不认可鉴定意见，并申请鉴定人出庭质询。鉴定人就患者的死亡原因、患者心包积液的产生原因以及对患者死亡有无影响、被告两次拔管行为是否符合拔管指征以及对患者死亡是否产生影响及产生多大影响等问题，出庭进行了答复。根据质询情况，院方主要对患者死亡的真正原因以及尸检时间对于确定患者死亡原因有无实质性影响、患者心包积液产生的原因以及对患者死亡有无影响、院方拔管是否存在过错等问题持有异议。法院对此认为，关于患者的死亡原因,虽然患者作过两次尸检,但是第一次尸检仅是尸表检验，第二次尸检则是解剖检验，第二次检验相对于第一次检验更为科学、全面。虽然第二次尸检系在患者死亡后3个月进行，已非最佳检验期，但现行法律法规对于死亡后多长时间不能进行死因鉴定并无明确规定，鉴定人亦明确本案患者死亡原因较为典型，即使尸检时间距离患者死亡时间较长，亦不影响本案患者的死因鉴定。综上，被告的该项质疑不能推翻鉴定意见。其次，关于患者心包积液产生的原因以及对患者死亡有无影响的问题。被告确认在患者术前检查以及其他相关检查中，并未发现心包积液，因此法院不能确认心包积液系患者自身原因导致，而被告亦未提交充分证据证明患者死于心包积液或心包积液引发的其他疾病，故被告的该项质疑亦不能推翻鉴定意见。至于被告的两次拔管行为是否存在过错的问题，虽然被告主张为患者拔管时患者各项指标正常，但根据病历记载，院方第一次拔管后患者呼吸异常，院方在较短时间内为患者紧急插管，而第二次拔管后患者脉搏及呼吸频率均较高，院方遂为患者进行面罩吸氧。法院认为，即使如被告所主张为患者拔管时患者各项指标正常，但是拔管后患者的临床表现以及院方采取的诊疗行为均表明拔管行为对患者造成了不良影响，而根据鉴定意见，患者恰恰死于急性呼吸衰竭，因此，法院难以认定被告为患者的两次拔管行为不存在过错。被告对鉴定意见的该项质疑亦不能推翻鉴定意见。综上，法院认为，虽然被告对鉴定意见提出异议，但是鉴定人均给予了相对合理的答复和解释，被告未提供确实充分的证据推翻鉴定意见，故法院对鉴定意见书予以确认，该鉴定意见书可以作为认定案件事实的依据。被告要求重新鉴定的申请，不符合法律规定的条件，法院不予准许。法院根据鉴定意见书对过错、因果关系及责任程度的认定，确定被告承担70%的侵权赔偿责任，赔偿原告各项损失共计441078.4元。