交通事故伤者既有疾病，保险公司如何理赔？

案情简介

　　法院裁判

理赔分析

　　本案伤者既有疾病的合理处理，对保险公司处理类似案例提供了成功判例，具体理赔分析如下：

　　1、对交通事故伤者既有疾病应严格审查。在资料收集环节，应严格要求伤者提供全部住院病历，以确保医学审核时对交通事故受伤治疗的审核真实准确。发现治疗过程中与交通事故无关的既有疾病等，应与被保险人和伤者方进行沟通，及时提出处理意见，确保理赔审核客观公正且基本合理。如相关当事人对保险公司扣减非保险事故项目有意见的，可建议进行司法鉴定。

　　2、出现法律诉讼应积极应对。一般情况下，被保险人或事故受伤者多数对保险公司将伤者的既有疾病、扩大治疗、低残高评等费用的扣减或拒赔都不是很理解，所以往往试图通过法律诉讼解决。遇到相关当事人对类似情况提起诉讼后，建议保险公司积极做好周密准备，参与应诉。在诉讼阶段，最好增派熟悉医学业务的专业人员参与诉讼。因为对类似案件的抗辩，仅有丰富的法律知识是不够的。在法庭诉讼时，如果保险公司参与诉讼的人员医学知识不专业，对交通事故中外伤与既有疾病的抗辩理由阐述不专业详实、不准确。

　　3、抓大放小，合理把握理赔尺度。本案原告一审诉讼住院治疗费用为74777.43元，住院费用清单经保险公司和司法鉴定机构鉴定，外伤治疗的合理费用22027.87元，肿瘤治疗费用52749.56元。为此，一审法院对治疗肿瘤的5万多元未予采信。庭审中保险公司曾对其2万多元的外伤治疗费中20%左右的非医保部分依据保险条款予以扣减，未得到一审法院支持，最后也未再坚持。由于始终坚持抓大放小、合理让步的观点，并通过法庭内外向原告反复说明及解释，最终原告终于接受了一审判决结果，确保了一审判决的权威性和受害当事人合法利益，确保了原告基本满意，原告未再提起上诉。

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