医疗纠纷：病历是否必须在治疗过程中及时形成？

【基本案情】

　　患者林某，女，94岁，主因“咳嗽咳痰1周，伴恶心呕吐2天”，于2012年1月20日1点10分入住某医院（以下或称被告），入院诊断:“肺部感染，上消化道出血，急性胃炎，营养不良性贫血，高血压病3级高危，脑梗塞后遗症，尿潴留”。入院后给予内科护理常规，一级护理，下病危通知，向陪床家属说明病情，患者随时有生命危险。病人病情逐渐加重，体温逐渐升高，经积极给予物理降温及退热剂等处理，高烧不退。于22日1点50分出现呼吸停止，经抢救，3点30分，宣布患者临床死亡。患者突然死亡，其家属无法接受，故将被告诉至法院。

【审理过程】

　　患者家属认为病历并不是在治疗过程中及时形成、病历未及时进行封存，从而主张病历存在伪造。因患者家属对被告提交的病历真实性不予认可，导致本案鉴定无法进行。

　　另查，《医疗机构病历管理规定》中如下规定：医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存，但患者或者代理人拒绝或者放弃实施封存病历的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

　　【法院认为】

　　法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。通过上述规定可知，医疗损害责任纠纷实行的是过错责任原则，患者一方应举证证明医疗机构对患者的诊疗行为存在医疗过错，医疗行为与损害后果之间存在因果关系，如患者提交的证据不足以证明上述事实，则医疗机构无需承担侵权的损害赔偿责任。

　　本案中，双方争议的焦点为被告对患者的诊疗行为是否存在医疗过错，医疗行为与患者的死亡后果之间是否存在因果关系。就该事实，患者家属应当提交相应证据予以证明。医疗过错属于人民法院查明事实中的专门问题，需通过司法鉴定明确相关结论，但在本案审理过程中，因患者家属对被告提交的病历真实性不予认可，导致本案鉴定无法进行。在此情况下，需审查患者家属关于病历存在伪造的主张是否具有相应依据，无法鉴定的后果应由谁承担。对此，法院认为，患者家属主张病历存在伪造的主要依据为病历并不是在治疗过程中及时形成、病历未及时进行封存，而根据《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》之相关规定，医疗机构在患者死亡后一段时间内完善病历并未违反诊疗常规，封存病历应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，患者家属未提交充分证据证明其于2012年1月25日至27日要求被告封存病历，被告无正当理由未予封存，此后因患者家属对病历的内容均不认可，导致双方至今未能封存病历，现有证据不能证明系被告的原因导致病历未能封存，故本案不能鉴定的后果不应由被告承担。患者家属以封存病历时间延时为由否认病历真实性并无充分的依据，且病历中的客观病历部分是诊疗机构对患者的身体状况进行各项检查形成的结果，患者家属对该部分内容亦不认可，但欠缺充分合理的依据，患者家属对被告的病历均不认可，但没有充分证据证明被告存在伪造病历的行为，且不能提交其认可的真实病历导致本案无法鉴定，相应的后果应由患者家属承担。根据谁主张谁举证的举证责任规则，患者家属没有充分证据证明被告对患者的诊疗行为存在医疗过错，医疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，故原告要求被告支付各项损失的诉讼请求，证据不足，法院不予支持。综上，判决驳回原告诉讼请求。

转自朱丽华的医与法

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