理赔工作要以法律为准绳

近年来，保险理赔纠纷及监管投诉呈上升趋势，各类违规行为层出不穷，对保险行业的经营和信誉造成了严重影响，本文以实际发生的事件为例，就当前保险公司面临的普遍问题提出建议。

案例摘要

2017年3月，××保监局接到保险消费者许某投诉，反映××财险江西分公司拖赔。调查发现，2015年3月31日，被保险人陈某的车辆与许某的车辆在浙江衢州发生相撞事故，被保险人陈某负全责。出险后，××财险江西分公司委托××财险浙江分公司查勘定损。2015年4月，许某的车辆核定损失5000元，但车上货物损失未核定。2015年6月24日，许某向××财险江西分公司提供货物损失清单和部分原始货物清单，共计70490元，但××财险认为货物实际损失20350元，一直未对可以确定的损失数额先予支付保险金。针对××财险江西分公司在收到赔偿保险金的请求和有关资料60日内，未对可确定车辆损失赔款先予支付保险金的问题，××保监局对该公司拒不依法履行保险合同约定的赔偿保险金义务的行为罚款10万元。

案例分析

在本案中，涉及到的财产损失分为车辆损失和货物损失。

1.车辆损失

2015年4月，核定车辆损失5000元，根据《保险法》第二十三条规定：“第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。”

××保险公司应当在2015年6月，向被保险人支付车辆损失赔款5000元，但在本案中，××保险公司未在规定期限内予以支付。

2.货物损失

“2015年6月24日，许某向××财险江西分公司提供货物损失清单和部分原始货物清单，共计70490元，但××财险认为货物实际损失20350元。”根据《保险法》第二十五条规定：“第二十五条 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”

××保险公司应在核定损失后，就其认可的20350元先予赔付。而在本案中，××保险公司在就财产损失与被保险人发生争议后，未能及时支付共同认可的部分，违反了《保险法》的规定。

保险公司经营误区

1.通过“拖赔”达成减损目的

在传统的保险理赔实务中，部分消费者和理赔人员，都存在一种“漫天讨价、就地还钱”的想法，由于部分保险标的市场价格具有浮动性，使得双方对于价格存在争议，僵持不下的情况时有发生，一线理赔人员甚至存在“拖到客户松口”的心态。根据《保险法》第二十三条、第二十五条的有关规定，保险公司应该及时作出理赔决定，并就共同认可的金额予以赔付。因此，因不能达成一致意见而僵持不下，不予赔付，很容易违反《保险法》中对保险公司的要求。

2.对存在争议案件“一棒子打死”

保险事故发生后，造成的保险标的损失有时会分别属于不同科目，且根据合同约定，各个科目的赔付金额分别计算。在被保险人提交索赔材料后，理赔部门常常要求与客户就整体损失达成一致意见后，一次性支付全部赔款。如果损失的部分科目已经确定，部分科目尚未确定，而部分确定的损失也不会马上赔付，很容易超出《保险法》所规定的赔付时限。

3.以赔付率考核理赔部门

在当前的保险业经营实务中，保险公司对理赔部分的考核常常包含以下指标：结案周期、综合赔付率、综合费用率等。其中，综合赔付率往往作为比较重要的考核指标，为了控制整体赔付率，理赔部门常常会采用多种方法，促使客户降低索赔预期，以达成减损目的。从某种程度上，弱化了对于理赔合法合规细节上的重视。实际上，通过长期的理赔实践可以发现，影响赔付率的决定性因素，常常取决于承保标的的自身性质，通过有效的风险预防、承保审核来规避高风险业务，或是设置阀值来控制风险，是降低赔付率的根本方法。

加强合法合规意识的重要性

1.保险行业的监管力度不断加强

2014年，为了贯彻落实国务院决策部署，原保监会开展了保险机构“加强内部管控、加强外部监管、遏制违法经营、遏制违法犯罪”（简称“两个加强、两个遏制”）专项工作。党的十八届六中全会召开后，为了深入贯彻中央经济工作会议精神、特别是习近平总书记关于金融工作的重要指示精神，原保监会对各单位提出了“勇于担当、落地见效、强化问责”的要求，可以预见在未来的保险经营实务中，为了维护保险业稳定健康发展，各项监管措施将会愈发严格。

2.消费者的法律意识逐年提升

随着2014年新《消法》的实施，加强了对消费者的保护，消费者的维权意识也进一步觉醒，开始更多地通过法律途径维护自己的权益。同时，和传统行业的服务纠纷中，消费者证据提取困难相比，保险产品基于本身的特性，举证相对简单，维权途径便捷，从而使维权意识日益增强的消费者对保险产品服务的要求日益提升，对保险从业人员的专业素养提出了更高的要求。

综上所述，监管越来越严格、维权越来越容易的趋势已经有目共睹，为了适应历史的发展和变革，保险行业全面提高专业水平已经刻不容缓，保险公司有必要系统性的查漏补缺，以适应时代的进步。

针对类似问题的应对建议

1.整体对待，局部处理

保险事故中，理赔人员与客户就定损金额存在分歧是正常现象，建议就该现象规定常态化处理机制。一方面，理赔部门应对事故损失进行整体评估，以事实为依据，以法律为准绳，坚持原则；另一方面，理赔部门应严格遵守《保险法》及相关法律法规的规定，对于存在争议的案件，就已经可以确定的损失部分先予赔付。

2.工作严谨，步步为营

对于保险责任尚未确定的案件，应注意理赔流程的规范化管理，包括配足必要的查勘工具；在查勘、复堪过程中做好现场笔录；在谈判定损过程中，要完善会议纪要，重点沟通内容做好录音资料留存，或会后双方通过邮件确认；向客户递交索赔材料清单时，做到一次性告知，需要客户签字盖章确认；采取邮件、微信沟通方式时往来沟通记录要留有痕迹；配备录音电话，在采取电话沟通方式讨论案件理赔工作时要录音留存等方面。从制度上规范理赔流程，不仅可以避免违规风险，同时有助于提高理赔工作人员的专业素养与职业精神。

3.修炼内功，打磨兵器

不断提升理赔工作人员的业务水平，尤其是《保险法》及相关法律法规常识的学习和应用。工欲善其事，必先利其器，保险公司理赔部门作为直接接触客户的一线部门，需要与时俱进，不断提高专业知识与法律尝试，以适应消费者对于保险理赔服务专业化的要求。

4.行业互助，资源共享

保险业务具有很明显的行业特点，建筑业、运输业、制造业等客户往往会经常选择不同保险公司投保。为了能够准确了解不同行业客户的投保需求和风险特点，共同打击骗保骗赔的不法分子，各保险公司应建立有效的信息资源共享机制，加强互助互信，保护同行业共同利益，维护市场秩序。

结语

今年以来，监管文件不断出台，监管力度加大，不仅是因为保险行业面对着前所未有的挑战，同时也是社会风向和消费者意识发生巨大转变的结果。新形势下，保险公司理赔部门既要一如既往地发扬艰苦奋斗、英勇善战的精神，同时也要努力适应社会发展的大浪潮，坚持学习，严守法纪，以专业的技能服务客户，以规范的制度完成工作，实现理赔工作规范化、制度化、专业化，以顺应时代的发展和市场的变革。

来源：中国保险报网