两级医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》 再次不能被法院采信，原因何在？

案情简介

2016年4月16日，患者xxx因车祸受伤被他人送至xx县人民医院就诊，该院初步检查后考虑“肝破裂出血”，认为其现有的医疗技术水平不能救治患者，即建议并由医务人员将患者送至上级医院就诊。当天22:00时左右，患者被送至xxx医院急诊科，进行相关检查后于22:45送至本院普外科一病区肝胆专业科住院治疗。

入院时，患者神志清楚，测体温36.9℃；脉搏98次/分；呼吸20次/分；血压86/57mmhg。腹部触诊：腹不紧，全腹压痛，无明显反跳痛，未触及包块；听诊：肠鸣音3次/分。专科情况：腹稍隆，未见胃肠型及其蠕动波，腹肌不紧，上腹部压痛，肝脾未触及，墨菲氏征（-）；腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，无扩大或缩小，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。左上肢皮肤大片状挫伤，表皮缺损，少许渗出，活动稍受限。入院诊断为：“1.腹部闭合伤：肝破裂并出血；2.双肺挫伤；3.全身多处皮肤软组织擦伤；4.失血性贫血。”在此基础上，医方建议患者亲属采取保守治疗，同时向患者亲属下达了《病危通知书》。

入院当天22:56，被告出具CT诊断报告单，影像学意见：“......5.肝左叶破裂？腹盆腔中等量积液（积血），必要时CT增强检查。......”

经治，患者于次日（2016年4月17日）08:18被宣告临床死亡。病历资料死亡记录中明确记载，患者的死亡原因为：“腹部闭合伤、肝破裂出血、失血性休克。”

2016年5月23日，昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心[2016]（病理）鉴字第97号法医病理鉴定意见书明确：“被鉴定人xxx（男，35岁）系腹腔多部位损伤（网膜挫伤、结肠、肠系膜及十二指肠悬韧带挫伤），合并腹腔大出血致失血性休克死亡。”

鉴定

2016年11月28日，文山州医学会出具文医会医鉴【2016】37号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：“根据《医疗事故处理条例》第二条规定，xxx病例不属于医疗事故”。

2

2017年3月16日，云南省医学会出具云医会医鉴字[2017]21号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为“综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第（五）款之规定，xxx病例不属于医疗事故”。

附：

《医疗事故处理条例》

第二条  本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

第三十三条  有下列情形之一的，不属于医疗事故：

(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;

(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;

(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;

(四)无过错输血感染造成不良后果的;

(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;

(六)因不可抗力造成不良后果的。

3

2018年1月25日，云南省第一人民医院司法鉴定中心出具云一医司鉴中心[2017]临鉴字第177号司法鉴定意见书，鉴定结论为xxx医院（被告）为xxx提供的此次诊疗服务存在过错，与患者死亡有因果关系，建议xxx医院承担同等责任。

鉴定意见书关于xxx医院对患者的医疗行为评价如下：

1. 对患者xxx腹腔脏器损伤的复杂性考虑局限，对病情的严重性估计不足；

2. 现有资料中缺乏对手术探查的唯一性、必要性、风险及预后的告知，存在过错；

3. 在患方选择保守治疗后，对患者病情变化观察不力，没有有效的检查、处理措施，缺乏再次与患者家属病情沟通的依据；

4. 用药不当：使用氯诺昔康无依据、有禁忌，尖吻蝮蛇血凝酶给药方法不符合诊疗规范。

　　诉讼经过

患者xxx死亡后，其亲属对xxx医院为患者提供的诊疗服务存有异议，经双方协商处理未果。2016年8月9日，患者亲属将xxx医院诉至法院，经审理，一审法院作出判决如下：

驳回原告xxx、xxx......的诉讼请求。

案件受理费6740元由原告xxx、xxx......负担。

领取判决后，患者亲属对一审判决不服，即向上级人民法院提起上诉。

2018年2月26日，二审法院作出判决如下：

一、撤销文山市人民法院（2017）年云2601民初2721号民事判决；

二、由xxx医院在本判决生效后十日内赔偿xxx、xxx......医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、住宿费等共计人民币183036.11元；

三、驳回xxx、xxx......的其他诉讼请求。

一审案件受理费6740元，按照一审判决执行，二审案件受理费6740元，由xxx医院承担。

　　两级医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》不能被采信的原因

两级医学会均认为，本病例中，被告医院未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。另，云南省医学会认为，本病案系由于患方的原因造成了患者死亡的严重损害后果的发生。然，两个客观事实的认定均不具客观、科学性。

关于被告为患提供诊疗服务过程中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的事实如下：

1

被告为患者提供的诊疗行为违反《外科学》关于腹部闭合伤已确诊腹内脏器损伤的处理原则。

患者2016年4月16日22:45入院时已处于失血性休克状态（该事实云南省医学会在鉴定书第5页分析意见2中予以明确），入院后11分钟（22:56）被告出具CT诊断报告书，影像学意见5.明确记录：“肝左叶破裂？腹盆腔中等量积液（积血），必要时CT增强检查”。23:00（患者入院后十五分钟）被告针对患者的病情向患者亲属下达了《病危通知书》，告知：“患者目前诊断考虑腹部闭合伤（肝损伤并出血？）病情危重，随时可能出血生命危险，特告知。”同时，被告建议患方采取“保守治疗”（详见《诊疗方案知情选择同意书》），患者亲属在医生的建议下“自愿选择保守治疗”。

上述诊疗行为明显违反《外科学》关于腹部闭合伤已确诊腹内脏器损伤的处理原则，但两级医学会均认为，本病案患者死亡的损害后果系由于患方“自愿选择保守治疗”所致，被告提供的诊疗行为与患者死亡的损害后果无关。该错误认定完全忽视了被告违反诊疗规范的情形及患方选择保守治疗系在被告建议下所作出的客观事实。

2

未履行手术治疗的告知义务。

3

用药不当（使用氯诺昔康无依据、有禁忌，尖吻蝮蛇血凝酶给药方法不符合诊疗规范），对此，两级医学会均未作出正确的认定。

关于云南省医学会错误将损害后果的发生归责于患方的事实：

云南省医学会在对本病案进行鉴定时认为，2016年4月17日4:00，被告再次向患者亲属建议手术治疗，其依据为病历资料中“病程记录”的相关记载。然，作为法律人都知道，病程记录不具有向患方履行告知义务的法律性质，向患者或其亲属履行手术治疗告知义务的书面形式应为《手术同意书》，在涉案住院病历资料中，并无《手术同意书》的存在，即，本病案中，没有任何证据证明被告履行了手术治疗的告知义务。

云南省医学会对于“病程记录”法律性质的错误认定，直接导致错误将患者死亡损害后果的发生归责于患方，据此，依据《医疗事故处理条例》的三十三条第（五）项之规定作出了“本病例不属于医疗事故”的错误结论。

来源：网络