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您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。 万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况， 我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。
我院所用的麻醉药为________合剂（_______ml\_______KG）
品种：______________ 体重：_______KG 年龄：_______岁左右
正常麻醉剂量为_______ml，主人：_______同意进行麻醉。
______________宠物医院_______年____月_____日
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