未进行必要的鉴别诊断，致患者病情延误

　　【基本案情】

　　2012年9月20日下午，患者曹某因“咳喘伴胸憋2天”到某医院(以下或称被告)就诊，被告予以检查后初步诊断“支气管哮喘发作”，予平喘等药物对症治疗。2012年9月21日凌晨，患者因“喘憋加重1晚”再次到被告就诊，医院诊断“喘憋待查，急性心肌梗塞?”给予吸氧及对症药物治疗后，建议转上级医院介入治疗。当日，患者转至转入外院治疗。经过医院相应检查，诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死;2、急性心力衰竭killip分级3级。原告认为，被告的误诊，导致患者未能及时治疗，造成严重损害，应依法承担赔偿责任，故将被告诉至法院。

　　【审理过程】

　　诉讼过程中，经原告申请，法院委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构认为：

　　(一)被告在患者诊疗过程中医疗行为评价

　　2012年9月20日，患者因“咳喘伴胸憋2天”到被告第一次就诊，就诊科室为呼吸科。医院根据患者主诉及检查，初步诊断为“支气管哮喘发作”，并给予对症治疗。现有材料显示，患者自9月18日即出现相关症状，其在本次就诊时亦向医生诉“咳喘伴胸憋2天”的病史，就其病史和症状体征而言，医院在接诊时应考虑进行必要的鉴别诊断，包括相应的辅助检查。目前病历材料未能显示医院进行了必要的病史追问、辅助检查及鉴别诊断，医院对其病情重视不够，其医疗行为存在过失与不当。9月21日凌晨，患者因病情加重再次到被告急诊就诊，根据其当时情况“喘息貌，端坐位，冷汗，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音，心率107次/分，”提示已经出现心衰表现，医院给予相应检查，并在明确诊断后给予转院处理得当。

　　(二)患者目前现状与被告医疗过失与不当的因果关系

　　2012年9月21日，患者被转院至外院，并最终确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死;急性心力衰竭，Killip分级3级。早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是治疗心肌梗死的关键。在发病24小时内，越早发现并治疗，预后效果相对较好。就本例而言，在9月21日早晨患者被确诊为心肌梗死时，已出现明确心衰表现，说明其心肌梗死的发生已有一定的时间，但由于现有相关材料无法得知患者的心肌梗死发病的具体时间，因此我们也无法准确评价其最佳治疗时机。不过，患者在到被告就诊前曾在外地就诊过2次，由于无相关详细的病历材料，目前也无法得知其当时确切的临床症状体征及治疗史。从病历记载的此前情况分析，目前尚无法排除患者在被告就诊前已发生心肌梗死的可能。就被告的诊疗行为分析，被告的过失与不当，一定程度上说明医院对患者病情重视程度不够，同时由于其未进行相关辅助检查和鉴别诊断，目前也无法得知其当时心脏情况以及是否发生心肌梗死，使其一定程度上丧失了及早发现病情并治疗的机会。患者目前遗有心脏PCI手术后，心脏节段性室壁运动障碍，心脏室壁瘤形成，心功能下降，其后果是心肌梗死疾病的常见后遗症。结合心肌梗死的治疗原则，越早发现并使血管再通是关键，且在发病24小时内，尤其是3小时内，治疗时间和手段不同对治疗的效果影响较大。由于被告的过失与不当一定程度上影响了我们准确客观评价患者心肌梗死发生的具体时间和最佳治疗时机，继而也对我们客观分析该医院医疗行为过失与不当在患者目前后果中因果关系造成了一定的影响。

　　鉴定意见为：1、被告在对患者的诊疗过程，存在对患者病情重视不够，未进行必要的辅助检查和鉴别判断，使其一定程度上丧失了及早发现病情并治疗的机会。2。由于现有材料无法得知患者心肌梗死发病具体时间和最佳治疗时机，所以我们见前尚无法客观分析医院医疗行为与患者后果的因果关系。不过，被告的过失与不当在一定程度上影响了我们准确客观评价患者心肌梗死发生的具体时间和最佳治疗时机，继而也对我们客观分析该医院医疗行为过失与不当在患者目前后果中因果关系造成了一定的影响。

　　【法院认为】

　　法院认为：我国侵权责任法规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案的争议焦点在于被告的诊疗过错与患者的损害后果是否存在因果关系及关联程度。

　　根据鉴定意见，目前尚无法排除患者在被告就诊前已发生心肌梗死的可能，且由于被告未进行相关辅助检查和鉴别诊断，目前也无法得知其当时心脏情况以及是否发生心肌梗死，在被告首次就诊前即已出现心肌梗死的可能性极大。由于被告未进行相关辅助检查和鉴别诊断，导致患者心肌梗死发病时间无法确定，被告对此应承担举证责任。现被告未能举证证明患者在该院首诊时未发生心肌梗死，结合鉴定意见，法院推定患者在被告首诊前已出现心肌梗死。患者在被告首次就诊时已向医生诉“咳喘伴胸憋2天”的病史，就其病史和症状体征而言，医院在接诊时应考虑进行必要的鉴别诊断，包括相应的辅助检查。被告未进行必要的病史追问、辅助检查及鉴别诊断，对患者病情重视不够，其医疗行为存在过失与不当，致使患者在一定程度上丧失了及早发现病情并治疗的机会。同时，患者发生急性心肌梗死系因自身基础疾病发展所致，其病情发生突然、进展迅速，患者现遗留的心脏PCI手术后、心脏节段性室壁运动障碍、心脏室壁瘤形成、心功能下降等后果，是心肌梗死疾病的常见后遗症，及时恰当的抢救治疗亦难以完全避免上述损害后果的发生。综上，法院确认被告在对患者的诊疗过程中存在延误诊断及治疗的过失，与患者的损害后果存在一定的因果关系，关联程度法院酌情确定为30%，判决被告赔偿原告各项损失共计148343.36元。