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尊敬的领导：
本人因（请假原因）拟自年月日至年月日止请假假个月，兹检附医疗院所医师一份。
请假期间委请学校赓续公保与健保的加保，公保费与健保费本人同意全额自行负担，并於办理退休案之前缴清保费。
请假人：签章
年月日
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