工伤认定申请表(简易程序)申请单位: 单位联系地址 受伤职工姓名职业、工种或工 作岗位 伤害部位或疾病 名称 编号: 联系电话 性别 身份证号码 建立劳动关系时间 。受伤害职工或亲属意见: 签字: 年月日用人单位意见:法定代表人签字: 印章 年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章 年月日备注: 编号:工伤认定申请表。
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